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CLASSY 問診票

CLSSY 仙台美容外科・美容皮膚科の問診票です。
プライバシーに関しては厳守いたします。
治療に関して重要な事ですので、できるだけ詳細にご記入ください。

    必須
     名

    例:仙台 美咲(全角)

    必須
     名

    例:せんだい みさき(全角)

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    西暦
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    - -

    例:090-0000-0000(半角数字)

    必須

    例:info@sendai-bc.net (半角)

    • 必ず@sendai-bc.netが受信できるメールアドレスをご記入ください。
    • 携帯メールの場合は、弊院からのメールが届かない場合があります。
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    例:info@sendai-bc.net (半角)

    ありの場合は具体的に教えてください。
    例:2013年頃、法令線にヒアルロン酸
    その他の場合は具体的に教えてください。
    ありの場合は下記も教えてください。
    最終発作:西暦日頃
    ありの場合は具体的に教えてください。
    ありの場合は具体的に教えてください。
    ありの場合は具体的に教えてください。
    授乳中の場合は産後どのくらい経っているか教えてください。