CLSSY 仙台美容外科・美容皮膚科の問診票です。 プライバシーに関しては厳守いたします。 治療に関して重要な事ですので、できるだけ詳細にご記入ください。
■お名前(漢字)必須
姓 名
例：仙台 美咲（全角）
■ふりがな(ひらがな)必須
例：せんだい みさき（全角）
■生年月日必須
西暦1932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
■電話番号必須
- -
例：090-0000-0000（半角数字）
■メールアドレス必須
例：info@sendai-bc.net （半角）
必ず@sendai-bc.netが受信できるメールアドレスをご記入ください。
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■メールアドレス（確認）必須
■今まで美容外科・美容皮膚科で施術歴がありますか？
なしあり
ありの場合は具体的に教えてください。 例：2013年頃、法令線にヒアルロン酸
■感染症にかかったことはありますか？
なしB型肝炎C型肝炎HIVその他
その他の場合は具体的に教えてください。
■緑内障にかかったことはありますか？眼圧が高いと言われたことはありますか？
■喘息の既往はありますか？
ありの場合は下記も教えてください。 最終発作：西暦1932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日頃
■上記、感染症・緑内障・喘息以外で、今まで、および現在通院中の大きな病気やケガはありますか？
ありの場合は具体的に教えてください。
■現在内服中のお薬はありますか？
■薬・注射・食べ物・金属・日光過敏症等のアレルギーはありますか？
ありの場合は具体的に教えてください。 ゴム（ラテックス）金属日光卵大豆油バナナ桃マンゴーキウイアボカドそばその他
■他院にて熊野院長のご担当歴はありますか？
■輸血を受けたことはありますか？
■献血をすることがありますか？
■現在妊娠中・授乳中ですか？
いいえ妊娠中授乳中
授乳中の場合は産後どのくらい経っているか教えてください。 産後0か月産後1か月産後2か月産後3か月産後4か月～
■3ヶ月以内に妊娠する予定はありますか?
