ご質問、ご相談などは、こちらのフォームよりお問い合わせください。 またこちらのフォームからのお問い合わせ後、数日経っても弊院からの連絡がない場合は、 お問い合わせの受信ができていない場合がございますので、大変お手数ですが、再度こちらのフォームからお問い合わせいただくか、 お電話(0120-918-837)にてお問い合わせくださいますよう、お願い申し上げます。
どんなお悩みでもご相談ください。ご質問でも結構です。自由にご記入ください。
※最大全角500文字まで
× × ×
※画像ファイルは5MB以下、JPEG形式でご指定ください。 ※相談と同時に写真などを送りたいときには画像を選択してください。
※過去に弊院で受診したことがあり、診察券をお持ちの方はご入力ください。
※おすすめ情報等の案内(E-mail)をお送りしてよろしいでしょうか?
※おすすめ情報等の案内(ハガキ等の郵便物)をお送りしてよろしいでしょうか?